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在非洲防控疟疾:中国经验如何破局?

2018-08-30 02:47 栏目:澳门永利注册

  医护人员不足,基础设施薄弱,疾控数据采集系统未联网
  在非洲防控疟疾:中国经验如何破局?

  2016年4月26日是疟疾宣传日。当天,中方项目组成员在试点地区做宣传。受访者供图

这种指甲盖大的黄色药片,便是当地治疗疟疾的药物。

7月27日,在WHO驻坦桑尼亚的办公室内,工作人员讲述项目进展。

  7月25日,省级卫生部门官员正在鲁菲季的一家诊所核实疟疾病例。

  在中国简单有效的疟疾防治方法——全民服药,在坦桑尼亚却遇上了大麻烦。

  这里有的村民迷信,生了病不吃药,请来巫医作法。没生病的更不肯吃。他们不理解通过服药预防疾病的道理,反问“没病为什么还要吃药?”还有人说,“服药是我的权利,不是义务,我不愿意吃不能强迫。”

  来自中国疾病预防控制中心寄生虫病预防控制所的周正斌和一群来自中国的公共卫生专家需要想出对策,解决这些问题。

  周正斌等人服务的是中英全球卫生支持项目中的“中英坦疟疾防控试点项目”(下称“疟疾防控项目”),由中国和坦桑尼亚的疟疾研究基地依法拉卡研究所合作。2015年,项目组带着中国经验来到印度洋的另一边——非洲东部国家坦桑尼亚,利用3年时间帮助该国的鲁菲季地区降低疟疾感染率。

  这是中国疟疾防控公共卫生经验第一次被移植到非洲大陆,磨合过程里到处充斥着不确定性。“这是一份中非公共卫生领域合作的新样本。很多事情前人没有做过,需要我们自己一点点摸索”。周正斌说。

  今年5月项目结束后,来自世界卫生组织、坦桑尼亚国家疟疾控制规划署等机构的专家进行了末期评估。结果显示,在专家们的帮助下,试点鲁菲季地区的疟疾感染率下降了80%左右。

  唯一的防控措施:蚊帐

  2015月8月,初到Chumbi村的周正斌和同事们惊呆了。

  这里除了一条主干道外,几乎没有水泥路,汽车开过的地方扬起一团黄沙。房屋也多结构简单,用木头和草盖成,泥巴砌墙。比较有钱的人家才用得起混凝土。

  Chumbi村属于鲁菲季地区,是当地感染率较高的村庄之一。鲁菲季地区位于坦桑尼亚南部,属于热带草原气候。它的行政范围相当于中国的一个城市,人口约20万。

  这里拥有蚊虫繁殖的所有自然条件:一年四季高温、大片沼泽地和茂密的丛林。这里还有坦桑尼亚面积最大的河流鲁菲季河,穿城而过。每年雨季洪水后,鲁菲季河的大量淤泥沉积在两岸形成沼泽,按蚊便在沼泽中滋生繁殖。

  “一般情况下,当地按蚊3周可繁殖一代,一只按蚊一次可产卵100-300只,在适宜的环境下,按蚊密度可呈指数增长”,周正斌说。而在鲁菲季,按蚊一年四季始终在繁殖,数量很难控制。当地人沿着河岸耕种时,经常被它们叮咬。

  在鲁菲季,睡在特制的蚊帐里几乎是防控疟疾的唯一方式。那是一种含有特殊杀虫剂的长效蚊帐,由国家免费发放,专门用来预防疟疾。它和中国的蚊帐没什么差别,只是因为宗教习俗等原因做成了蓝色,还散发着淡淡的橘子清香。

  “这种蚊帐不仅可以隔绝蚊子,还能杀死蚊子。”周正斌告诉新京报记者,按蚊又叫疟蚊,体多呈灰色,体内有疟原虫,多在夜间活动。按蚊咬人后疟原虫进入人体,会直接引发疟疾。之后,此人即使再被一只体内不含疟原虫的普通蚊子叮咬,疟原虫也会随着蚊子一起传染给下一个人。“5岁以下儿童以及孕妇对疟疾免疫力较低,是疟疾的易感人群。”鲁菲季的一名政府官员说。

  蚊帐中的杀虫剂,便是针对按蚊。按蚊只要轻轻落在蚊帐上,其体内的卵子就会失去繁殖能力,长时间停留则会致命。

  几年来,30岁的村民瓦娜比依靠这种蚊帐保护着两名幼子。每天晚上,她都会将绕在房梁上的蚊帐解开,让它将铺在地上的海绵垫整个覆盖起来——海绵垫是她和孩子们的“床”。

  虽然蚊帐上破了4个大洞,瓦娜比还是不忍将它扔掉。这种可以杀灭按蚊的特制蚊帐也是一种奢侈——如果瓦娜比自己购买,需要7-10美元。花了这笔钱,意味着她的孩子就要饿肚子。

  世卫组织的数据显示,坦桑尼亚的疟疾防控资金几乎全靠外援。2014年-2016年,该国每名疟疾患者每年分得资金不足1美元,在东非各国倒数第一。鲁菲季民政部门的一名官员告诉新京报记者,“有很多需要我们去解决的非常紧迫的事,而疟疾只是紧迫事的其中一个。”

  但许多村民并不珍惜特制蚊帐。据鲁菲季地区卫生部门的一名官员介绍,很多人用蚊帐做鸡舍的外部包裹,还有人捕鱼时用它做网。

  田野调查

  此次疟疾防控项目,缘起于英国在中国防治结核病、艾滋病、疟疾等方面的资金帮助和突破性进展。2011年左右,中英两国开始在国家层面探讨如何继续加强在公共卫生领域的合作,将中国经验移植到其他国家。

  2012年9月17日,中国商务部与英国国际发展部(DFID)签署了《中英全球卫生支持项目谅解备忘录》,确定后者以技术合作的方式提供资金支持开展中英全球卫生支持项目。简单来说,英国出资,中国出经验,在非洲部分地区复制之前的合作。

  疟疾防控项目只是中英全球卫生支持项目中的一项。鉴于撒哈拉以南非洲的疟疾疾病负担占全球疟疾疾病总负担的80%,坦桑尼亚又是东非疟疾高危人口的主要分布地之一,疟疾防控项目将目光对准了坦桑尼亚。

  中国疾控中心寄生虫病研究所研究员王多全,是此次疟疾防控项目的带队人。横在他面前的第一个难题,是如何在一个疟疾高发的国家找到合适的试点。

  项目开始前,王多全便于2014年与坦桑尼亚国家卫生部取得了联系,并赴该国考察选址。在得知项目不能覆盖坦桑尼亚全国,只能先行寻找试点后,“对方国家对于这个项目的兴趣就不是非常大了”。

  在世界卫生组织的推荐下,项目组得到了当地著名的疟疾研究中心依法卡拉研究所的帮助。双方最终商定在鲁菲季地区建立试点。

  与此前的中国援非医疗队不同,疟疾防控项目的专家们不是在医院常驻,传授临床经验。他们要下到村庄、田野,了解各村的疟疾感染情况、蚊虫媒介情况。

  因为官方或世卫组织给出的数据不准。“原本官方给出的一个村庄感染率是小于5%,一调查发现远远不止。”周正斌说。

  在鲁菲季,2家医院、4家卫生中心(health center)、28家乡村卫生所(dispensary)覆盖了大约一半的人口。另有约96000人分散在丛林、田野、河流等各个角落,没有医疗资源。项目组没有专职司机,到偏远地区调研经常迷路。

  为了避免被咬,白天,周正斌和同事们在30多摄氏度的高温里穿着长衣长裤,喷着驱蚊水;晚上,点蚊香、睡蚊帐。即便如此,他们每天依然会被叮咬几次,有时一晚能在房里打死十几只带血的蚊子。坦桑尼亚同事调侃,把你送到鲁菲季Chumbi村住一晚,保证你感染上疟疾。

  如果没有及时治疗,很容易发展成重症疟疾。尤其是对疟疾缺乏免疫力的人群,一旦感染病程加急,一周发展成重症疟疾,几天内就可能死亡。2016年,试点南部的一个中国工程队,一个月内3人因感染疟疾死亡。

  除了疟疾,鲁菲季的黄热病、结核病、锥虫病等问题也十分严重。项目组成员工作时要随时防备这些疾病的侵害,尤其在河流、丛林等地。“有时遇到一只猴子或者其他什么动物,都让人心惊胆战。不知道会有什么传染病。”周正斌说。

  全民服药的难题

  项目组带到鲁菲季的经验之一是全民服药。这是上世纪六七十年代时,中国大规模使用的疟疾防控方法。当时,黄河、淮河流域疟疾感染率极高,感染人数多,一旦发现较多病例,一车一车的治疗药物被送到疫区,省、市、县三级自上而下地执行全民服药政策,疫情很快得到控制。

  “现在的坦桑疫情和中国那个年代很像”,项目组专家、广西疾病预防控制中心的林康明说,“都是疟疾高发时期”。

  对于疟疾高发地区来说,一个一个病例进行控制和处置,“投入产出比不高”,周正斌解释,坦桑这方面的人力资源太少,全民服药的获益比相对更高。

  至于按蚊肆虐的鲁菲季,全民服药更加必要。在这里,疟疾症状很不典型,不止是发热、发冷、头痛、寒战等情况,牙痛、感冒、腹泻等问题很可能也是由疟原虫引起。项目组成员只要出现腹泻等症状,也是不管三七二十一,先吃疟疾药。

  经过几个月的前期基线调查,2017年底,项目组决定先在鲁菲季的Chumbi村试行全民服药。Chumbi村的疟疾感染率约有50%,在鲁菲季几乎是最高的。

  在非洲大陆,这是全民服药的第一次尝试。

  坦桑尼亚与中国不同,没病的人和一些生病的人不愿服药。这与当地人的宗教信仰、服药理念、生死观等相关。“我们听在坦桑待了十几年的医生讲,这里的家人去世后,亲人们会载歌载舞地庆祝,认为死者是去了极乐世界。”周正斌说,在当地人眼里,不用因为死亡而悲伤。

  为了说服大家及时和规范服药,项目组只好先去说服村里的族长、头人。说服工作由中方和坦方工作人员共同完成,让村民代表(十户长)搜集村民意见,召集村民开会协商,还给每个村民代表发了一份服药知情同意书,这份知情同意书上写明了项目组要进行全民服药的目的、流程和作用等。

  这种预防加治疗功效的药物可保护所有人,在1个月内之内,不会感染疟疾,从而阻断当地疟疾传播。

  “在我小时候,几乎身边的每个人都得过疟疾,像感冒一样频繁。”Mlacha说,一旦有人感染,其所在的家庭便难以负担。

  Mlacha让每10户村民选出一个代表,搜集村民意见,召集村民开会协商。

  Mlacha还给每个村民代表发了一份服药知情同意书,写明全民服药的目的、流程和作用等。村民吃的药,同时具有预防和治疗功效。服药后两个月内,即便被按蚊再次叮咬,也不会染上疟疾。知情书由项目组的中方成员拟好,再由Mlacha等人翻译成英语和当地通用的斯瓦西里语。

  说服村民们服药后,项目组还要督促他们按时吃药:指甲盖大小的药片,早、中、晚各吃一片,连吃3天。

  据依法卡拉研究所统计,Chumbi村的服药覆盖率达到了95%。

  但这种方式并不适合全国推广。一是预防加治疗的药比一般药物贵;二是坦桑尼亚人对预防性药物的依从性不高,服药观念的改变尚需时日。“有的人转眼去农田里干活去了,也不知道吃没吃。”Mlacha说,“如果不吃也就真的没什么办法督促了”。

  从“1-3-7”到“1-7”

  项目组带来的另一个经验是中国的“1-3-7”模式。即一旦发现疟疾病例,一天内通过网络报告、三天内进行病例核实和确诊、七天内开展具有针对性的处置措施。通过这个模式,中国在2017年实现了本地疟疾感染零病例。

  但是,在坦桑尼亚,由于人力资源、基础设施等条件跟不上,“1-3-7”模式很快遭遇水土不服。

  比如在中国,患者所在地的疾控中心通过网络将病例上报,国家疾控中心马上就能收到消息,整个过程不到24小时。但在鲁菲季,疟疾病例的报告方式是第一天病人就诊,医生手写记录;一个月内,市级卫生部门派人搜集各诊所、卫生中心的病例数据,上报给省级、国家级卫生部门;3个月内,省级卫生部门再下到各乡村诊所核实。

  在中国,疟疾病例发现后的第7天,相应的各级疾控中心都有人员开始处置。

  “中国的‘1-3-7’是一套完整的监测响应体系,”周正斌解释,“而在连网络直报信息系统都没有的坦桑,没法实现病例信息实时上报,更何况病例的处置响应”。

  此外,中国的病例是一个一个单独治疗、隔离,防止大规模扩散。但在坦桑,病例太多,又没有足够的医疗服务人员,每个病例治疗的成本太高。

  鲁菲季一家医院的医生为新京报记者提供了一组数据:该院一个月内接诊的疑似疟疾病例超过500例,其中20%-30%会被确诊。也就是说,仅一个月,该院就有100-150名患者需要治疗。而2015年全年,中国国内共报告疟疾3288例,平均一个月274例。

  为了解决这些问题,项目组因地制宜,将“1-3-7”变成了“1-7”:一天之内在社区医疗机构完成病例识别,即确认是否感染;7天之内,对识别的重点村庄或人群完成筛查和治疗。

  7天后,依法卡拉研究所的工作人员会和30名项目召集的卫生员一起出发,分小组行动。他们会变成若干“流动镜检站”,驻扎在有确诊病例的村庄,以筛查附近的潜在感染者。

  依法卡拉研究所的Mlacha是“流动镜检站”的一员。在村里时,他要寻找在田间劳作村民量体温、检测指血,以判断他们是否感染了疟疾。“如果检测结果为阴性,就说明这个人已被感染,就要给他服药。”Mlacha说,他会让患者留好3天的药盒,3天后他会再来检查。

  由于疟原虫在普通蚊子体内发育14天才具有致命性,所以从确诊到服药完毕,一定要控制在14天以内。

  7月27日,新京报记者走访了多个试点村庄。Mohoro村内,抱着孩子的女人们坐在屋前闲聊,老人们在门前摘豆子准备午饭。当被问起最近是否有亲友因为疟疾死亡时,她们都摇了摇头。

  Chumbi村政府机构的外墙上贴着一张巨幅海报,用斯瓦希里语写道:并非每个人发烧都是因为得了疟疾,但每个人都要去进行筛查检测。

  三年间,项目组为鲁菲季地区的48000名疑似疟疾患者进行了疟疾诊断测试。Mlacha发现一个规律,确诊患者服药的6周内,该村庄的患者总人数开始下降。

  此外,项目组还会在疟疾高发村庄周围放置、喷洒杀虫药,阻碍疟疾向周围村庄进一步传播。

  今年5月项目结束后,来自世界卫生组织疟疾规划局、瑞士热带病与公共卫生研究所、坦桑尼亚国家疟疾控制规划署等机构的专家进行了末期评估。结果显示,鲁菲季的疟疾感染率下降了80%左右。

  新京报记者 吴靖 坦桑尼亚报道

  A10-A11版图片(除署名外)/新京报记者 吴靖